اختلال استرس پس از سانحه (PTSD)؛ علائم، علل و درمان

اختلال استرس پس از تروما (Post-traumatic stress disorder -PTSD)، اولین ‌بار در DSM-5 مطرح شد؛ اما قبل از آن به‌عنوان موج انفجار یا شوک ناشی از انفجار (shell shock) شناخته می‌شد. این اختلال بیشتر در سربازانی که در جبهه‌های جنگ حضور داشتند، مشاهده می‌شد. بسیاری از نشانه‌های آن مانند افکار مزاحم و بیش‌برانگیختگی اتونومیک، در قربانیان سایر رویدادهای تروماتیک از جمله فجایع طبیعی نیز غالب بوده است. بیش‌برانگیختگی اتونومیک، به معنای برانگیختگی بیش از حد دستگاه عصبی خودمختار است. به عبارتی، دستگاه عصبی خودمختار به‌طور دائم فعال است.

اختلال استرس پس از تروما، در جامعه رواج دارد و می‌تواند در هر سنی، حتی در کودکان خردسال، روی دهد. فراوان‌ترین عامل ایجاد کننده‌ی PTSD در زنان، حمله یا تهاجم فیزیکی است؛ اما فراوان‌ترین عامل در مردان، تجربه کردن میادین جنگی است. PTSD معمولا با فاصله‌ی زمانی اندکی بعد از رویداد تجربه‌شده روی می‌دهد؛ اما آغاز آن ممکن است با تأخیر همراه باشد. در مورد بسیاری افراد، PTSD مزمن است؛ اما شدت نشانه‌های آن می‌تواند نوسان  داشته باشد و ممکن است در زمان‌های پراسترس وخیم‌تر شوند. برای مثال مشکلات خانوادگی یا از دست دادن شغل، می‌تواند وضعیت روانی افراد مبتلا به PTSD را وخیم‌تر سازد.

بد نیست پیش از ادامه‌ی بررسی PTSD، کمی درباره‌ی کلمه‌ی تروما بدانیم. تروما کلمه‌ای با ریشه‌ی یونانی و به معنای زخم و جراحت است. اما در علم روان‌شناسی، تروما به تأثیر منفی و بدی که یک واقعه در یک فرد بر جای می‌گذارد، اشاره دارد. پس می‌توان گفت در روانشناسی تروما به معنای آسیب نیست، بلکه به معنای تأثیر آسیب است. به‌طور خلاصه، تروما عبارت است از یک رویداد خطرناک و شوکه‌کننده که جسم و روح شما را می‌لرزاند و باعث می‌شود نگران جان و امنیت عزیزان خود شوید. تروما تمام مکانیسم‌های دفاعی شما را در هم ‌می‌شکند و احساس ایمنی و امنیت شما را از بین می‌برد.

در عمل، تمام مردم در زندگی خود حداقل یک ترومای بزرگ تجربه ‌می‌کنند. تروما چهار عنصر اصلی دارد:

• رویدادی به‌شدت از پای درآورنده، زمین‌گیرکننده و استرس‌آمیز که فرقی نمی‌کند بزرگ یا کوچک باشد؛ زیرا آن‌چه اهمیت دارد، مقدار رنج و عذاب ناشی از آن رویداد است.
• رویدادی است که زندگی شما یا یکی از عزیزانتان را به خطر می‌اندازد.
• رویدادی غیر منتظره است و مانند تصادف خودرو، فجایع طبیعی، تهاجم فیزیکی یا تجاوز جنسی، زمانی روی می‌دهد که اصلا انتظار و آمادگی آن را ندارید.
• رویدادی است که باعث ایجاد ترس، درماندگی یا وحشت می‌شود. به عبارتی، خود آن رویداد نیست که تروما را تشکیل می‌دهد؛ اینکه آن رویداد چگونه در زندگی شما تأثیر می‌گذارد، تروما را می‌سازد.

تروما با استرس‌های نرمال کاملا متفاوت است. برای همه‌ی ما رویدادهای استرس‌زا پیش می‌آیند و بعضی مواقع حتی ممکن است این رویدادها واقعا بزرگ باشند. برای مثال، خبردار شده‌اید که باردار هستید، دیروز شغل خود را از دست داده‌اید، دندان‌پزشک گفته است باید دندان شما را عصب‌کشی کند و بسیاری از اتفاقات این‌چنینی دیگر. اما این بدان معنی نیست که یک رویداد تروماتیک را تجربه کرده‌اید. در یک مثال ساده برای تفکیک این دو از هم، استرس مانند یک چروک در فرش زندگی شما است؛ چروکی که می‌توانید پای خود را روی آن بگذارید یا آن را صاف کنید، بدون اینکه مسیر آن را عوض کنید. اما تروما کلا فرش را از زیر پای شما بیرون می‌کشد. برخلاف استرس ساده، تروما نگاه شما به زندگی و به خود و دنیا را تغییر می‌دهد. اگر سابق بر این تصور می‌کردید زندگی زیبا است، من در امنیت کامل هستم، مردم مهربان هستند، می‌توانم به دیگران اعتماد کنم و آینده‌ی خوبی در انتظار من است، تروما می‌آید و این باورها را با احساساتی مانند دنیا مکان خطرناکی است، نمی‌توانم موفق شوم، نمی‌توانم به دیگران اعتماد کنم و هیچ امیدی به زندگی ندارم، جایگزین می‌کند.

عامل اصلی که منجر به بروز PTSD می‌شود، یک رویداد تروماتیک است. رویدادی که در طی آن، فرد در معرض مرگ واقعی، تهدید به مرگ، جراحت جدی یا خشونت جنسی قرار می‌گیرد. این رویداد معمولا در خارج از محدوده‌ی تجربه‌های معمول انسان است؛ به عبارتی، رویدادی نیست که برای انسان عادی باشند. رویدادهایی مانند ورشکستگی مالی، مناقشات زناشویی و مرگ عزیزان جزو عوامل استرس‌زای منجر به ‎PTSD‏ نیستند. از عوامل مهم و قابل توجهی که در احتمال ابتلا به PTSD تأثیر می‌گذارند، می‌توان به سن فرد، سابقه‌ی بیماری‌های روانی، سطح حمایت اجتماعی و فاصله‌ی نزدیک با عوامل استرس‌زا اشاره کرد.

معیارهای جدید PTSD اکنون نسبت به سن حساس هستند.؛ به عبارتی آستانه‌های تشخیصی پایین آورده شده‌اند تا کودکان بالای ۶ سال را شامل شوند و برای کودکان ۶ ساله و کمتر، یک مجموعه معیار مجزا در نظر گرفته شود. وجه تمایز اصلی در مورد کودکان خردسال این است که فقط یک نشانه‌ی اجتناب رفتاری یا تغییرات منفی در شناخت و خلق کافی است. اضافه شدن چند معیار متناسب با مرحله‌ی رشدی می‌تواند باعث زودتر آغاز شدن درمان شود و از شدت و تعداد نشانه‌های فرد در سراسر زندگی او بکاهد.

قرار گرفتن در معرض خطر مرگ یا تهدید شدن به مرگ، جراحت شدید، یا تجاوز جنسی  به یکی از شیوه‌های زیر:

• فرد رویداد یا رویدادهای تروماتیک را به‌طور مستقیم تجربه می‌کند.
• فرد شخصا شاهد وقوع رویداد تروماتیک برای دیگران است.
• فرد باخبر می‌شود که رویدادهای تروماتیک بر سر یکی از اعضای خانواده یا یکی از دوستان نزدیک آمده است؛ در صورت وقوع مرگ (یا تهدید شدن به مرگ) برای یکی از اعضای خانواده یا یکی از دوستان، این رویدادها باید فجیع، پرخشونت یا تصادفی باشند.
• فرد به‌طور مکرر یا به طرز بسیار شدیدی در معرض جزئیات ناراحت‌کننده‌ی رویدادهای تروماتیک قرار می‌گیرد. برای مثال، اولین کسانی که به محل وقوع حادثه می‌روند و اجساد و بقایای انسانی را جمع‌آوری می‌کنند یا افسران پلیسی که به‌طور مکرر در معرض جزئیات بدرفتاری با کودکان یا کودک‌آزاری قرار می‌گیرند.

قرار گرفتن در معرض جزئیات ناراحت‌کننده‌ی رویدادهای تروماتیک اگر از طریق رسانه‌های الکترونیکی مانند اینترنت، وایبر، تلگرام، یوتیوب، تلویزیون و کلیپ‌های ویدیویی باشد، جزو معیار A4 محسوب نمی‌شود؛ مگر اینکه با شغل فرد مرتبط باشند؛ مثلا فرد، بنا به ضرورت شغلی، مجبور باشد اخبار رویداد تروماتیک را در روزنامه‌ها بخواند، کلیپ‌های آن را در اینترنت یا تلویزیون نگاه کند یا عضو یک گروه تلگرام در این زمینه باشد.

B. نشانه‌های مزاحمت

حضور یک یا چند نشانه از نشانه‌های زیر در رابطه با نفوذ یا ورود افکار مزاحم و ناخواسته‌ی مربوط به رویدادهای تروماتیک که بعد از اتفاق افتادن آن‌ها شروع شده‌اند:

• خاطرات تکراری، غیر ارادی و مزاحم از رویدادهای تروماتیک به‌طور خود‌به‌خود یا به علت بعضی محرک‌ها به یاد فرد می‌آیند.
• کابوس‌های تکراری و ناراحت‌کننده که در آن‌ها محتوا یا موضوع رؤیا با رویداد‌های تروماتیک مرتبط است.
• واکنش‌های گسستی مانند فلش‌بک که در آن‌ها فرد طوری احساس یا عمل می‌کند که گویا رویداد‌های تروماتیک دوباره در حال رخ دادن هستند. این نوع واکنش‌ها ممکن است روی یک پیوستار قرار گیرند که در شدیدترین حالت آن، فرد ممکن است آگاهی خود از محیط اطرافش را به‌طور کامل از دست بدهد.
• وقتی فرد در معرض محرک‌های درونی یا بیرونی – که به‌طور غیر مستقیم یا مستقیم به یکی از جنبه های رویدادهای تروماتیک شبیه هستند – قرار می‌گیرد، به استرس‌های شدید یا طولانی‌مدت دچار می‌شود.
• فرد به محرک‌هایی که او را به یاد رویدادهای تروماتیک می‌اندازد، واکنش‌های فیزیولوژیک شدید نشان می‌دهد.

فرد از محرک‌هایی که با رویدادهای تروماتیک تداعی شده‌اند به‌طور دایم اجتناب می‌کند. این اجتناب بعد از اتفاق افتادن رویدادهای تروماتیک آغاز شده‌اند. این موضوع را یک یا هر دو مورد زیر نشان می‌دهند:

• فرد از خاطرات، افکار یا احساساتی که به‌طور مستقیم یا غیر مستقیم با رویدادهای تروماتیک مرتبط هستند، اجتناب می‌کند یا تلاش می‌کند اجتناب کند (اجتناب از محرک‌های درونی).
• فرد از بعضی محرک‌های یادآور بیرونی، مثلاً بعضی افراد، مکان‌ها، صحبت‌ها، فعالیت‌ها، اشیا و موقعیت‌ها که باعث می‌شوند خاطرات، افکار یا احساسات ناراحت‌کننده درباره‌ی رویدادهای تروماتیک یا در ارتباط نزدیک با آن‌ها زنده شوند، اجتناب می‌کند یا تلاش می‌کند اجتناب کند.

در شناخت ها (فعالیت‌های فکری و ذهنی) و در مود یا خلق فرد، تغییراتی منفی و مرتبط با رویدادهای تروماتیک ایجاد می‌شود؛ تغییراتی که بعد از وقوع رویدادهای تروماتیک شروع می‌شوند یا اگر از قبل شروع شده‌اند، شدیدتر و بدتر می‌شوند. این موضوع را دو یا چند مورد از موارد زیر نشان می‌دهند:

• ناتوانی در به یاد آوردن یکی از جنبه‌های مهم رویدادهای تروماتیک که معمولا در اثر فراموشی گسسته اتفاق می‌افتد و نه در اثر آسیب مغزی، الکل، یا مواد مخدر.
• فرد در مورد خودش، دیگران یا دنیا باورها یا انتظارات منفی، دائمی و اغراق آمیز دارد؛ مثلا «من آدم بدی هستم»، «به هیچکس نمی‌توان اطمینان کرد» یا «دنیا مکان خطرناکی است». این موضوع می‌تواند به‌صورت دیگری خود را نشان دهد؛ مثلا «من روحیه‌ام را برای همیشه از دست داده‌ام» یا «کل سیستم عصبی من برای همیشه خراب شده است.»
• فرد افکار منفی دائمی درباره‌ی علت یا پیامدهای رویدادهای تروماتیک دارد؛ افکاری منفی که باعث می‌شوند فرد خود یا دیگران را مقصر بداند.
• فرد به‌طور دائم در حالت هیجانی منفی قرار دارد. مثلا به‌طور مستمر احساس ترس، وحشت، خشم، عذاب وجدان یا گناه می‌کند.
• از شدت علاقه‌ی فرد به فعالیت‌های مهم زندگی یا شراکت وی در آن‌ها کاسته شده است.
• فرد احساس می‌کند با دیگران غریبه شده است و نمی‌خواهد با آن‌ها مراوده داشته باشد.
• فرد به‌طور دائم نمی‌تواند هیجان‌های مثبت را تجربه ‌کند؛ مثلا نمی‌تواند شاد باشد، کسی را دوست داشته باشد و در زندگی به رضایتی نسبی برسد.

در برانگیختگی و واکنش‌پذیری فرد تغییراتی به وجود آمده است که با رویدا‌های تروماتیک مرتبط هستند. این تغییرات بعد از وقوع رویدادهای تروماتیک شروع یا بدتر شده‌اند. این موضوع را دو یا چند مورد از موارد زیر نشان می‌دهند:

• فرد زودرنج است و با کوچک‌ترین تحریک با بدون هیچ‌گونه تحریک، ناگهان از خشم منفجر می‌شود. این زودرنجی یا انفجار خشم، معمولا به‌صورت پرخاشگری کلامی یا فیزیکی نسبت به دیگران یا به اشیا نشان داده می‌شود.
• بی‌احتیاط است، کارهای خطرناک می‌کند یا رفتارهای خودتخریبی نشان می‌دهد.
• دائم گوش به زنگ است و بیش از حد به اطراف خود توجه می‌کند.
• واکنش‌های ازجاپریدگی فرد بیش از حد زیاد و افراطی است.
• نمی‌تواند به‌سادگی تمرکز حواس داشته باشد.
• اختلال خواب دارد؛ به عبارتی نمی‌تواند به آسانی بخوابد، زیرا بدخواب می‌شود و در خواب بی‌قرار و بی‌تاب است.

مدت  ناراحتی‌ ناشی از معیارهای B، C، D، و E بیشتر از یک ماه است.

این ناراحتی‌ها باعث می‌شوند رنج شخصی یا نابسامانی شدیدی در عملکرد اجتماعی، شغلی یا سایر جنبه‌های مهم زندگی به وجود آید.

علت این اختلال، تأثیر فیزیولوژیک و مستقیم موادی مانند دارو یا الکل و همچنین یک عارضه‌ی پزشکی نباشد.

طبق گزارش DSM-IV، نرخ شیوع دوازده‌ماهه در بزرگسالان آمریکایی، حدود ۳٫۵ درصد است. در سربازان از جنگ برگشته و سایر افرادی که شغلشان آن‌ها را بیشتر در معرض رویداد تروماتیک قرار می‌دهد (مثلا افسران پلیس، آتش‌نشان‌ها، پرسنل فوریت‌های پزشکی) فراوانی PTSD بیشتر است. در بین قربانیان تجاوز جنسی، جنگ‌های نظامی و اسارت، زندانیان سیاسی یا قتل‌عام‌های قومی بیشترین فراوانی مشاهده می‌شود. حدود یک‌سوم افراد قربانی تا بیش از نیمی از آن‌ها.کودکان و نوجوانان (از جمله کودکان پیش‌دبستانی) بعد از وقوع یک رویداد تروماتیک، معمولا نرخ شیوع کمتری نشان‌ داده‌اند؛ اما این موضوع ممکن است به این علت باشد که در معیارهای قبلی، اطلاعات مرتبط با رشد و مراحل رشدی چندان در نظر گرفته نشده است.

معیارهای مندرج در DSM-5 نشان می‌دهند که برای ابتلا به PTSD، فرد باید حادثه‌ای وحشتناک و مرتبط با مرگ یا استرس شدید تجربه کرده باشد یا شاهد تجربه کردن آن از سوی دیگران باشد. اما بسیاری از کسانی که این گونه تجربه‌ها را دارند، به PTSD دچار نمی‌شوند. این موضوع موجب پیدایش یک چالش بزرگ برای تمام نظریه‌های مهم درباره‌ی PTSD شده است. سؤالی که در این زمینه مطرح می‌شود این است که چرا بعد از تجربه کردن رویدادهای تروماتیک فقط بعضی از مردم به PTSD دچار می‌شوند؟ پاسخ را باید در عوامل پسیکولوژیک یا بیولوژیک جست‌وجو کرد که مردم را در مقابل PTSD آسیب‌پذیر می‌سازند. هچنین ممکن است پاسخ در روش برخورد مردم با رویدادهای تروماتیک نهفته باشد (مثلا تفاوت در راهبردهای مقابله یا کنار آمدن)

PTSD، نشانه‌های گوناگونی دارد و به همین دلیل، بعضی نظریه‌ها به ویژگی‌های خاصی از این نشانه‌ها (مثلا فلش‌بک‌ها) می‌پردازند و بعضی دیگر به مسیر زمانی این اختلال و اینکه فرد آن را از لحاظ هیجانی چگونه تجربه می‌کند، توجه می‌کنند. در این قسمت در این احتمالات مختلف کندوکاو می‌کنیم و به پنج نظریه‌ی مهم درباره‌ی ریشه های PTSD، نگاهی می‌اندازیم: نظریه‌ی باورهای درهم‌شکسته نظریه‌ی شرطی‌سازی، نظریه‌ی پردازش هیجانی، نظریه‌ی شکست روانی و نظریه‌ی کدگذاری دوگانه. اما پیش از آن، لازم است جنبه‌های بیولوژیکی PTSD را بدانیم.

برخی روان‌شناسان معتقدند افرادی که قبلا یک تروما را تجربه کرده‌اند، بعد از تجربه کردن یک رویداد استرس‌زا‌ در زندگی، با احتمال بیشتری دچار نشانه‌های PTSD می‌شوند. این افراد با سابقه‌ی قبلی از تجربه‌های تروماتیک، با احتمال بیشتری در معرض تروماهای بعدی قرار می‌گیرند؛ زیرا معمولا رفتارهای مرتبط یا تداعی‌شده با ترومای اصلی (اولین ترومایی که تجریه کرده‌اند) را دوباره فعال ‎می‌کنند. همچنین طبق بعضی گزارش‌های تحقیقاتی، «پپتیدهای اوپیودی اندوژن» ممکن است به تداوم PTSD مزمن کمک کنند. پپتیدهای اوپیودی، زنجیره‌هایی آمینواسیدی هستند که به گیرنده‌های اوپیود در مغز می‌چسبند. بعضی پپتیدهای اوپیود مانند اندورفین‌ها، در داخل خود بدن ساخته می‌شود. به همین علت پپتیدهای اوپیودی را درون‌زاد می‌نامند. این فرضیه می‌گوید مردم به تروما اعتیاد پیدا می‌کنند و آن را به این شکل توضیح می‌دهد:

اوپیودها دارای خواصی مانند آرامش‌بخشی، کاهش دادن خشم و پرخاشگری، کاهش دادن پارانویا، کاهش دادن احساس بی‌کفایتی و کاهش دادن افسردگی است. روان‌شناسان طرفدار این رویکرد می‌گویند قرار گرفتن مجدد در معرض رویدادهای شبه ‌تروما، باعث آغاز شدن یک برانگیختگی فیزیولوژیک می‌شود و آن نیز به نوبه‌ی خود، تولید پبتیدهای اوپیودی اندوژن را تقویت می‌کند و به افزایش احساس راحتی و کنترل بر اوضاع منجر می‌شود. وقتی عامل استرس‌زا و شبه‌تروما تمام می‌شوند، فرد ممکن است سندروم ترک اوپیود را تجربه کند. نشانه‌های قطع مصرف اوپیود به نشانه‌های PTSD شباهت بسیار زیادی دارند.

در مورد علل بیولوژیک نشانه‌های PTSD نظریه‌های بیولوژیک دیگری نیز ارا‌ئه شده‌اند. یک نظریه در همین راستا، می‌گوید هرگونه اختلال روانی از جمله PTSD که چندین دهه طول می‌کشد (مثلا بازماندگان هولوکاست یا سربازانی که از جنگ ویتنام بازگشته‌اند)، با بعضی خصوصیات بیولوژیکی که قابل اندازه‌گیری هستند، مرتبط است.

یک نظریه‌ی دیگر به نقش آمیگدالا در PTSD می‌پردازد و می‌گوید PTSD زمانی به وجود می‌آید که آمیگدالا اطلاعات ورودی با بار به‌شدت هیجانی را دریافت می‌کند، دچار پنیک می‌شود و قادر نیست این اطلاعات را به هیپوکامپ برساند. به همین علت، رویداد تروماتیک در داخل آمیگدالا گیر می‌کند و هیپوکامپ قادر نیست خاطره را به نئوکورتکس بفرستد تا در آنجا ارزیابی شود. این بدان معنا است که مغز قادر نیست از رویداد اتفاق‌افتاده سر درآورد؛ چون آمیگدالا اندامی است که عمدتاً با بقای انسان ارتباط دارد و در مبتلایان به PTSD، به‌طور دایم در وضعیت برانگیخته باقی می‌ماند. این باقی ماندن باعث می‌شود فرد دچار فلش‌بک‌ و اضطراب شدیدی شود. به عقیده‌ی بعضی روان‌شناسان، وجه اشتراک PTSD و فوبیاهای خاص این است که در هر دوی آن‌ها خاطرات در آمیگدالا گیر می‌کند.

عواملی وجود دارند که باعث می‌شوند بعضی مردم در مقال PTSD، آسیب‌پذیرتر از دیگران باشند. بعضی از عواملی که جز ویژگی‌های شخصیتی افراد مستعد ابتلا به PTSD هستند، عبارت‌اند از:

• تمایل به برعهده گرفتن مسئولیت شخصی در رویداد تروماتیک و بدبختی کسانی که در آن حضور داشته‌اند
• عوامل رشدی مانند جدایی از والدین یا زندگی خانوادگی بی‌ثبات در اوایل کودکی
• سابقه‌ی PTSD در خانواده
• وجود سطوح بالای اضطراب یا اختلالات روانی پیش از رویداد تروماتیک

جالب اینجا است که کم‌هوشی نیز یک عامل آسیب‌پذیری محسوب می‌شود و ضریب هوشی بالا، بهترین پیش‌بینی‌کننده‌ی مقاومت زیاد در مقابل ایجاد PTSD است. علت می‌تواند این باشد که بین سطح IQ و ایجاد استراتژی‌های تاب‌آوری برای مبارزه با آسیب روانی یا استرس، رابطه وجود دارد.  سایر عوامل مهم و پیش‌بینی‌کننده‌ی ابتلا به PTSD، تجربه‌هایی هستند که افراد قربانی از رویداد تروماتیک در زمان وقوع آن دارند. از جمله‌ی این تجربه‌ها می‌توان این موارد را نام برد: نشانه‌های گسستگی (تجربه‌ی جدا شدن روح از بدن، خلع تن، آهسته شدن گذشت زمان و فراموشی) و این باور که فرد در شرف مردن است. اهمیت این تجربه‌ها را احتمالاً به این صورت می‌توان توضیح داد که فرد در زمان وقوع رویداد تروماتیک، اطلاعات را چگونه پردازش و ذخیره می‌کند.

اکثر مردم جهان‌بینی مثبتی دارند؛ یعنی دنیا را مکانی خوب و امن می‌دانند، انسان‌ها را موجوداتی خوب، اخلاقمند و خوش‌نیت و خود را فردی ارزشمند به حساب می‌آورند. بنابراین وقتی یک رویداد تروماتیک روی می‌دهد و این جهان‌بینی را شدیدا به چالش می‌کشد، فرد در حالت شوک، ناباوری و تعارض قرار می‌گیرد. این رویدادها باورهای بنیادین فرد را به چالش می‌کشند و او را در یک حالت تخیل و عدم واقعیت قرار می‌دهند. این حالت در انطباق فرد با آسیب روانی در بلندمدت تأثیرات منفی می‌گذارد؛ زیرا فرد مجبور می‌شود در باورهای خود نسبت به دنیا تغییراتی ایجاد کند و آن‌ها را از مثبت به منفی تبدیل کند.نظریه‌ی فرضیه‌ها یا باورهای درهم‌شکسته، شاید توضیحی منطقی برای این واقعیت باشد که چرا بعضی افراد بعد از رویداد تروماتیک، دچار شوک و بی‌حسی هیجانی می‌شوند؛ اما اسناد و شواهد آن را کاملا تأیید نمی‌کنند. پارادوکس زمانی به وجود می‌آید که کسانی که ناامن بودن دنیا را تجربه کرده‌اند، در مقایسه با کسانی که اعتقاد دارند دنیا جای امن و خوبی است، بیشتر به PTSD دچار می‌شوند.

برخی روان‌شناسان معتقدند که چون در کارنامه‌ی PTSD، همیشه می‌توان یک رویداد تروماتیک را شناسایی کرد، منطقی است که بتوانیم بسیاری از نشانه‌های PTSD را به شرطی‌سازی کلاسیک مربوط بدانیم. به این صورت که در زمان وقوع رویداد تروماتیک یا تروما، این تروما که محرک غیر شرطی است، با محرک‌های موقعیتی که در آن لحظه در محیط اطراف فرد وجود دارند، تداعی می‌شود. محرک‌های موقعیت نیز با مکان و زمان تروما (محرک شرطی CS) پیوند می‌خورند. در آینده وقتی فرد با همان محرک‌های موقعیتی یا محرک‌های مشابه‌ آن‌ها رو‌به‌رو می‌شود، در او همان برانگیختگی و ترسی ایجاد می‌شود که در طول وقوع رویداد تروماتیک آن‌ها را تجربه کرده است.

مئلا برای یک ‎بازمانده‌ی زمین‌لرزه، مشاهده‌ی یک توده آجر روی زمین می‌تواند باعث فعال شدن یک واکنش شدید برانگیختگی، ترس و از جا پریدن شود؛ زیرا این گونه محرک‌ها ترسی که به هنگام زمین‌لرزه تجربه شده است، تداعی می‌کنند. اگر زمین‌لرزه در ساعات اولیه‌ی صبح روی داده باشد، دیدن توده‌ی آجر در صبح زود می‌تواند واکنش شدیدتری در فرد به وجود آورد. نظریه‌ی شرطی‌سازی می‌گوید این گونه ترس‌ها خاموش نمی‌شوند؛ زیرا افراد قربانی، هم از لحاظ فیزیکی و هم از لحاظ فکری، دائما از این گونه محرک‌ها اجتناب و دوری می‌کنند؛ یعنی هم به‌طور فیزیکی به ‎آن‌ها نزدیک نمی‌شوند و هم تلاش می‌کنند به آن‌ها فکر نکنند. در نتیجه نمی‌توانند این گونه محرک‌ها را کاملا پردازش کنند و به این ترتیب، هیچ فرصتی برای از بین رفتن تداعی‌های بین محرک‌ها و رویداد تروماتیک پیش نمی‌آید.

برخی روان‌شناسان معتقدند که ماهیت افراطی و قوی رویدادهای تروماتیک در PTSD، تصویری از واقعه‌ی وحشتناک یا تروما در حافظه‌ی فرد ایجاد می‌کند که شدیدا با سایز جزئیات موقعیت مربوط به آن تداعی می‌شود. مثلا اگر فرد در تصادف رانندگی به‌شدت مجروح شده باشد، محرک‌هایی مانند جاده، خودرو، بیمارستان و حتی خود مسافرت گاهی باعث فعال شدن شبکه‌ی ترس در حافظه می‌شوند. اجتناب از هر محیطی که شبکه‌ی ترس را فعال می‌کند، باعث می‌شود فرصت چندانی پیش نیاید تا فرد مبتلا به PTSD، تداعی‌ ترس و محرک‌های عادی و روزمره‌ی زندگی را تضعیف کند. این نظریه در بعضی عناصر خود با نظریه‌ی شرطی‌سازی کلاسیک شریک است؛ اما چند تفاوت عمده دارد.

اولا نظریه‌ی پردازش هیجانی اعتقاد دارد که تجربه‌های تروماتیک شدید آنقدر در فرد تأثیر می‌گذارند که باعث می‌شوند در ذهن او یک سری تصاویر و تداعی‌ها ایجاد شود که با تصاویر و تداعی‌های حاصل از تجربه‌های روزمره‌ی زندگی بسیار تفاوت دارند. برای مثال، اگر تروما با بعضی مرهم‌ها تداعی شود (مثلا بعد از مورد حمله واقع شدن در کوچه‌ی خلوت) این تجربه همه‌ی تداعی‌های مثبت حاصل از تجربه‌های پیشین با آن محرک (آن کوچه) را باطل می‌کند. ثانیا، تروما نه‌تنها باعث ایجاد محرک‌هایی می‌شود که واکنش‌های شدید به وجود می‌آورند، بلکه باورهای قبلی فرد درباره‌ی امن بودن دنیا را از بین می‌برد. در نتیجه، تعداد محرک دیگر به وجود می‌آیند که باعث ایجاد واکنش ترس، از جا پریدن و گوش به زنگ بودن افراطی می‌شوند.

سیستم حافظه‌ی قابل دسترس موقعیتی (SAM)، اطلاعاتی درباره‌ی تروما کدگذاری و ثبت می‌کند که بیش از حد کوتاه بوده و به همین دلیل، فرد نتوانسته است آن‌ها را متوجه شود یا آگاهانه آن‌ها را کدگذاری و ثبت کند. به عبارتی شانس قرار گرفتن آن‌ها تحت پردازش هشیار بسیار اندک است. این اطلاعات بیشتر راجع به صداها، تصاویر و واکنش‌های بسیار شدید بدنی در رابطه با تروما هستند. سیستم حافظه‌ی قابل دسترسی، از کد کلامی استفاده نمی‌کند و به همین دلیل بازگویی خاطرات آن به دیگران دشوار است و بسیاری اوقات این خاطرات با دانش اتوبیوگرافیک ادغام نمی‌شوند. یادآوری خاطرات حافظه‌ی قابل دسترسی، در اثر تجربه‌ی محرک‌های مشابه در محیط آغاز می‌شود؛ به عبارتی، خاطرات SAM از طریق برخی موقعیت‌های خاص قابل دسترسی هستند و به همین دلیل آن را حافظه‌ی قابل دسترس موقعیتی می‌نامند.

خاطرات SAM به دلیل بسیار دقیق بودن و انباشته بودن از هیجان، الزاما با دانش اتوبیوگرافیک ادغام نشده‌اند؛ یعنی فرد متوجه نمی‌شود این‌ها خاطرات رویدادی هستند که قبلا برای او اتفاق افتاده است. بازیابی این خاطرات، می‌تواند ناگهان به فرد این احساس را بدهد که در حال تجربه‌ کردن مجدد آن رویداد است. به همین دلیل گفته می‌شود که فلش‌بک‌ها و کابوس‌های مربوط به تروما، محصول سیستم حافظه‌ی قابل دسترس موقعیتی هستند. در بعضی تجربه‌های دیگر، فرد بدون آنکه بخواهد، تروما را به یاد می‌اورد و در عین حال، آگاه است و می‌داند واقعه‌ای را به یاد می‌اورد که در گذشته روی داده است. این نوع تجربه‌ها احتمالا از آن دسته خاطرات SAM نشات می‌گیرند که تا حدی با دانش اتوبیوگرافیک ادغام شده‌اند.

شواهد زیادی وجود دارند که وجود دو سیستم جداگانه از حافظه و ارتباط آن‌ها با مراکزی در مغز را تأیید می‌کنند. همچنین شواهدی وجود دارند که با پیشگویی‌های نظریه‌ی کدگذاری دوگانه مطابقت دارند. برای مثال، نشان داده شده است که افراد مبتلا به PTSD، به هنگام توصیف خاطرات خود، دوره‌های فلش‌بک را با استفاده‌ی زیاد از جزئیات، مخصوصا جزئیات ادارکی، با ذکر بیشتر کلمه‌ی مرگ، استفاده‌ی زیاد از زمان حال و دستور زبانی، ذکر بیشتر ترس، درماندگی و وحشت توضیح می‌‌دهند. در مقابل، این افراد خاطرات عادی را با ذکر بیشتر هیجانات ثانویه مانند احساس گناه و شرم بر زبان می‌آورند. یافته‌ها این نگرش را تأیید می‌کنند که فلش‌بک‌ها، نتیجه‌ی اطلاعات حسی، واکنشی و ذخیره شده در سیستم SAM هستند.

درمان PTSD دو هدف عمده دارد. اولین هدف این است که پس از تجربه‌ی یک رویداد تروماتیک، تلاش شود تا از ایجاد PTSD در فرد، پیشگیری به عمل آید. هدف دوم این است که در صورت ایجاد PTSD، نشانه‌های آن درمان شود. دی‌بریفینگ یا گزارش سریع و بی‌فاصله‌ی قربانیان آسیب بعد از تروما، به منظور تلاش برای پیشگیری از ایجاد PTSD، روش پذیرفته‌شده‌ای بوده است؛ اما امروزه در مورد اثربخشی کلی این نوع مداخله‌ی سریع، تردیدهایی وجود دارد. بعد از بروز نشانه‌های PTSD، اکثر روان‌درمانی‌ها روی نوعی مواجه درمانی تأکید می‌کنند تا نشانه‌های ترس را از بین ببرند. این درمان‌ها معمولا از درمانجویان می‌خواهند تا رویدادهای اتفاق‌افتاده در طول تروما را به یاد بیاورند. درمان‌هایی که از مواجه‌درمانی استفاده می‌کنند، عبارت‌اند از: غرقه‌سازی تسجمی، حساسیت‌زدایی با حرکات چشم و پردازش دوباره یا EDMR، و بازسازی شناختی.

در ۲۵ سال گذشته، این باور رواج داشته است که گزارش سریع قربانیان آسیب در ۲۴ تا ۷۲ ساعت بعد از رویداد تروماتیک، می‌تواند از ایجاد PTSD جلوگیری کند. نحوه‌ی دقیق این نوع مداخله، از رویکردی به رویکرد دیگر متفاوت است؛ اما رایج‌ترین تکنیک‌های مورد استفاده عبارت‌اند از روش‌هایی که آن‌ها را مداخله‌ی بحران یا مدیریت استرس حوادث حاد (CISM) می‌نامند. هدف از مداخله‌ی بحران این است که به قربانیان اطمینان بدهند که انسان‌هایی معمولی و عادی هستند که رویدادی غیرعادی را تجربه‌ کرده‌اند. همچنین آن‌ها را ترغیب کنند تا آنچه بر سرشان آمده است، بر زبان بیاورند، احساسات خود را درباره‌ی رویداد ابراز کنند و استراتژی‌های حمایتی و مقابله‌ای را از نظر بگذرانند. همه‌ی این کارها باید در فاصله‌ی زمانی اندکی بعد از تروما انجام شود. دی‌بریفینگ یا گزارش سریع و بی‌فاصله‌ی قربانیان آسیب بعد از تروما، در مورد بازماندگان، قربانیان، بستگان، کارمندان اورژانس و ارائه‌دهندگان خدمات بهداشت روانی به کار رفته است. بلافاصله بعد از حملات تروریستی یازده سپتامبر به مرکز تجارت جهانی در نیویورک، بیش از ۹۰۰۰ مشاور به نیویورک رفتند تا به قربانیان و بستگان آن‌ها رسیدگی کنند.

البته تحقیقات جدید نشان می‌دهد که دی‌بریفینگ ممکن است برای همه کارآمد نباشد؛ زیرا مردم با هم تفاوت‌های فردی دارند و نمی‌توان از دی‌بریفینگ به‌صورت یک لباس «فری‌سایز» که اندازه‌ی همه است، استفاده کرد. در سال ۲۰۱۰، ۳۳ معدنچی شیلیایی به مدت بیش از دو ماه در اعماق یک معدن زندانی شدند. از یکی از این معدنچیان خواسته شد تا چند روز بعد از آزادی، عینک دودی به چشم داشته باشد. عملیات نجات که شامل حفر یک تونل عمودی و فرستادن یک آسانسور بود، مدت زیادی طول کشید تا اجرایی شود. در این مدت طولانی در اعماق زمین و عدم اطمینان از زنده ماندن، معدنچیان شرایط دشواری تجربه کردند. به توصیه‌ی روانشناسان از سراسر جهان، مقامات شیلیایی تصمیم گرفتند مشاوره‌ی روانشناختی در اختیار معدنچیان بگذارند؛ نه اینکه حتما آن‌ها را مجبور به گزارش سریع و بی‌فاصله‌ی آسیب بعد از تروما کنند.

جای تردید نیست که مؤثرترین نوع درمان برای PTSD، مواجهه‌درمانی است. در این روش درمانجویان به همراه درمانگر، با رویدادها و محرک‌های مربوط به تروما و نشانه‌های آن رو‌به‌رو می‌شوند و آن‌ها را تجربه می‌کنند. منطق پشت پرده‌ی مواجهه‌درمانی این است که کمک می‌کند تا تداعی‌های بین محرک‌های تروماتیک و واکنش‌های ترس، خاموش شود. همچنین به افراد کمک می‌کند تا باورهای غلط و ناشی از تروما را که باعث تداوم نشانه‌های می‌شوند، بی‌اعتبار کنند.

برای کسانی که از PTSD، رنج می‌برند، مواجه شدن با محرک‌هایی که ترس ایجاد می‌کنند، معمولا کار بسیار دشواری است، و حتی ممکن است در مراحل اول درمان، نشانه‌ها را وخیم‌تر کند. به همین دلیل، مواجهه‌درمانی ممکن است به شکل‌های گوناگون، مخصوصا به شکل های تجسمی- تخیلی مختلف انجام شود. می‌توان این کار را با سه فعالیت زیر انجام داد:

• می‌توان از درمان‌جویان خواست که از تجربه‌های تروماتیک خود یک داستان یا گزارش کتبی ارائه دهند.
• می‌توان از درمان‌جویان خواست این کار را با کمک گرفتن از تکنولوژی واقعیت مجازی و استفاده از تصاویر کامپیوتری انجام دهند.
• می‌توان از درمان‌جویان خواست که صحنه‌های ترسناک و مرتبط با تروما را برای مدت‌های طولانی تجسم کنند. (غرقه‌سازی تجسمی)

بعد از این مراحل و به‌عنوان مکمل، معمولا مواجهه‌ی زنده انجام می‌شود که در آن درمانجو، به تدریج با محرک‌های تروماتیک واقعی مواجه می‌شود. مطالعات نشان می‌دهند که درمان های مبتنی بر مواجهه، بهتر از درمان های دارویی و حمایت اجتماعی است،

از انواع مواجهه‌درمانی نسبتا جدید برای PTSD، می‌توان حساسیت‌زدایی با حرکات چشم و پردازش دوباره یا ‎EMDR‏ را نام برد، که تاکنون بسیار مجادله‌برانگیز بوده است، در این نوع روان‌درمانی، از درمانجویان خواسته می‌شود که توجه خود را روی یک تصویر ذهنی ،یا یک خاطره‌ی مربوط به به رویداد تروماتیک متمرکز کنند و هم‌زمان، انگشت درمانگر را که جلوی چشم آن‌ها جلو و عقب می‌رود با نگاه تعقیب کنند. این کار آن‌قدر ادامه می یابد تا درمانجویان اعلام کنند که از اضطراب آن‌ نسبت به آن تصویر ذهنی یا خاطره بسیار کاسته شده است. آن‌گاه، درمانگر از درمانجویان می‌خواهد تا خاطره را به‌صورت مثبت بازسازی کنند؛ یعنی، در رابطه با آن تصویر ذهنی یا خاطره، افکار مثبتی به وجود آورند (برای مثال، من از پس این مشکل برخواهم آمد). منطق پشت این نوع روان‌درمانی این است که، ترکیب حرکات چشم با تمرکز روی تصاویر ترسناک، باعث می‌شود که تصاویر ترسناک به سرعت شرطی‌زدایی و بازسازی شوند.

بعضی تحقیقات نشان می‌دهند که ‎EMDR‏، از عدم درمان، گوش دادن حمایتی و ریلکسیشن مؤثرتر است. اما بعضی تحقیقات نیز نشان داده‌اند که نرخ بازگشت بیماری در آن بیشتر از درمان‌شناختی، رفتاری است. منتقدان ‎EMDR،‏ اعتقاد دارند که این درمان، به رغم موفقیت نسبتا خوبی که در کاهش نشانه‌های PTSD داشته است، صرفا نوع دیگری از مواجهه درمانی است. همچنین، شواهد فزاینده نشان می‌دهند که حرکت چشم در EMDR، با اینکه فرایند جدیدی است، برای بهبود درمانجو الزامی نیست و همان قسمت قدیمی (فرایند مواجهه) به‌تنهایی کفایت می‌کند.

در مورد PTSD، انواع مختلف درمان‌های مبتنی بر بازسازی شناخنی وجود دارد، اما اکثر آن‌ها به درمان‌جویان کمک می‌کنند تا دو کار را انجام دهند:

• ارزیابی و جایگزینی افکار خودکار مزاحم و منفی
• ارزیابی و تغییر باورهای غلط درباره‌ی دنیا، خود، و آینده‌ی خود، که دراثر تروما به وجود آمده‌اند

برای مثال، بعضی روان‌شناسان اعتقاد دارند که دو باور غلط و عمده می‌توانند به ایجاد و تداوم PTSD، کمک کنند: (۱) دنیا مکان خطرناکی است، (۲) من کاملا ناتوان هستم. بلافاصله بعد از یک ترومای شدید، همه‌ی قربانیان درباره‌ی دنیا و خود نگرش منفی پیدا می‌کنند؛ ولی اکثر آن‌ها، به تدریج، و پس از رو‌به‌رو شدن با تجربه‌های زندگی روزمره، این باورها را کنار می‌گذارند. اما کسانی که از فکر کردن به تروما و مسائل مربوط به آن دوری می‌جویند، نمی‌توانند به خود ثابت کنند که افکار و باورهایشان غلط است (بی اعتبار کردن باورهای غلط)، و این کار به ایجاد نوعی PTSD مزمن کمک می‌کند. مواجهه درمانی می‌تواند تجربه‌هایی را ایجاد کند که باورهای غلط و مختل‌کننده را بی‌اعتبار می‌سازند. بااین‌حال، درمان‌گران شناختی معتقدند روش‌هایی که هدفشان تغییر مستقیم شناخت‌های مربوط به PTSD است، باید در فرایند روان درمانی گنجانده شوند. این در حالی است که مطالعات مربوط به درمان‌هایی که هم عناصر مواجهه درمانی و هم عناصر بازسازی شناختی دارند، نشان می‌دهند که بازسازی شناختی، در تغییر دادن شناخت‌های غلط و مختل‌کننده، به مواجهه‌درمانی کمک چندانی نمی‌کند.

واکسیناسیون استرس یا واکسن زدن در مقابل استرس، مفهومی است که برای مقابله کردن با موقعیت‌های بالقوه‌ی استرس‌آمیز، که می‌توانند منجر به اضطراب شوند، توسط «دانلد مایکنباوم»، ارائه شده است، این رویکرد سه مرحله دارد:

آماده‌سازی شناختی (مفهوم پردازی): در این مرحله، درمانگر و درمانجو به کندوکاو در راه‌ها و روش‌های مختلف تفکر درباره‌ی موقعیت‌های استرس‌آمیز می‌پردازند. (مثلا فکر نمی‌کنم بتوانم از عهده‌ی آن برآیم). این مرحله «سنجش» نیز نامیده می‌شود. درمانگر درباره‌ی ماهیت مشکل با درمانجو صحبت می‌کند. همچنین، به این موضوع که درمانجو درباره‌ی نحوه‌ی ازبین‌بردن استرس چه فکری می‌کند، پرداخته می‌شود.

کسب مهارت و تمرین: درمانجو انواع فنون و تکنیک‌ها را برای کاهش استرس یاد می‌گیرد؛ از جمله ریلکسیشن و خودرهنمودی. خودرهنمودی یعنی اینکه درمانجو چندین جمله‌ی اخباری درباره‌ی خود، یا به عبارتی چند خودگزاره را تمرین می‌کند. این خودگزاره‌ها بسته به مراحل مختلف رویداد یا موقعیت استرس‌آمیز، با هم تفاوت دارند:

• آماده شدن برای عامل استرس‌ (مثلا باید چکار کنم)
• مواجه شدن با عامل اسرس‌زا و مدیریت کردن آن (مثلا آرامش باش و یک نفس عمیق و آهسته بکش)
• مقابله کردن با احساس کلافگی یا از پای درآمدن (مثلا هیچ کاری نکن، فقط سعی کن ترس را در سطحی قابل کنترل نگه داری)

به‌کارگیری و اجرا: درمانجو در ذهن خود تجسم می‌کند که در حال استفاده از تکنیک‌های کاهش استرس (یاد گرفته‌شده در مرحله‌ی ۲) در موقعیت‌های دشوار است؛ و به همراه درمانگر به ایفای نقش در چنین موقعیت‌هایی می‌پردازد. نهایتا این تکنیک‌ها در موقعیت‌های واقعی در زندگی واقعی به کار برده می‌شوند.

واکسن زدن در مقابل استرس، می‌تواند به کمک قربانیان تروما برای مدیریت رنج شدید کمک کند. برای مثال، این نوع روان‌درمانی نشان داده است که در کمک به قربانیان تروما که بعدا به PTSD تبدیل می‌شود، مفید واقع می‌شود.

انتهای پیام/